| |
|
Soins de santé aux assurances a poursuivi son essor en 2006, principalement au détriment des prestataires et des patients. Un examen des tendances récentes industrie de l'assurance soins de santé faciliter l'identification de six activités de donneur d'ordre qui aura une incidence sur la facturation médicale et les fournisseurs de soins de santé de recettes en 2007. Deux aspects principaux dominent les antécédents des entreprises pour les assureurs en 2006. Ils - Doit répondre aux sévères critères de référence marge de profit. Par exemple, United Healthcare a vu ses bénéfices augmenter de 38% au 3ème trimestre de 2006 seulement. Pour garder sa valeur part croissante, Royaume-Soins de santé devront faire preuve d'encore mieux la performance au 3ème trimestre de 2007.
- Approche de la limite de leur capacité de croissance des primes. Les primes ont augmenté de manière significative au-delà de l'inflation et les salaires des travailleurs de croissance en 2001-2006. Par exemple, les primes d'assurance santé a augmenté de 65,8% entre 2001 et 2006 tandis que l'inflation a augmenté de 16,4% et les gains des travailleurs ont augmenté de 18,2% pendant la même période.
Ainsi, en 2007, les compagnies d'assurance continueront à payer moins cher en utilisant les six stratégies clés suivantes: - Ajouter raisons nouveau déni et augmenter les coûts du service de facturation et de logiciels médicaux en raison de la complexité croissante. En Janvier 2007, des milliers de médecins ont découvert qu'ils avaient du mal à obtenir l'assurance-maladie de payer pour les services facturés sous les codes 99303 et 99333. La raison de ce refus était simple: Medicare supprimé 99301-99303 codes de CPT en 2007, obligeant les médecins à la recherche des codes 99304-99306 nouvelle d'un up-to-CPT livre code de date. Le 99331-99333 aussi les codes ont été supprimés en 2007. Passez en revue les nouveaux codes, 99324-99328. Le payeur composant relatif du processus de facturation des frais médicaux de 8% en moyenne à 10% des prestataires de collections. Il comprend la production d'réclamation, récurer, de présentation électronique pour les contribuables, le paiement affichage, d'identification déni, de suivi, et l'appel. En compliquant le processus, les payeurs augmentent la probabilité de défaut de paiement et de gagner le processus d'appel ultérieur. Fournisseurs de faire face aux perdants choix de mises à niveau coûteuses processus de facturation des services médicaux ou confisquent les paiements refusés.
- Réduire les frais de permis. Moyenne remboursement des médecins de la facturation d'assurance-maladie et les payeurs commerciaux ont baissé de 17% en 2002-2006. De 2005 à 2006, a permis les visites des montants pour E & M seule a chuté de 10% au niveau national, 27% dans le Nord, et 20% en Nord-Ouest.
- Sous-payer. Dénégations partielles cause la pratique médicale en moyenne perdre jusqu'à 11% de ses recettes. Déni de gestion est difficile en raison de la complexité des causes de refus, de la variété donneur d'ordre, et le volume de demande. Pour les demandes complexes, la plupart des payeurs de payer le montant intégral d'un article en ligne, mais seulement un pourcentage des points restants. Cette approche crée deux possibilités de paiement pour paiement insuffisant: l'ordre des articles payés et en pourcentage, le paiement des articles restants. En outre, les contraintes temporaires sont souvent la cause des erreurs de paiement en raison d'une mauvaise application de contraintes. Par exemple, des revendications présentées au cours de la période globale pour les services non liés à la période de la planète sont souvent refusées. Mai erreurs similaires se produisent au début de l'exercice en raison d'une mauvaise application des règles de franchises ou les grilles tarifaires dépassées. Contribuables varient aussi dans leurs interprétations de l'ICC, des règles de groupement ou de la couverture de certains services.
- Augmentation de mobiliser plus de fournisseurs à travers la consolidation. Il est plus difficile de supprimer un contrat avec de faibles quantités autorisée quand il ya moins de contribuables restants. Consolidation dans le secteur de l'assurance réduit la concurrence entre les contribuables pour les services médicaux, permettant à des contribuables de payer moins pour les prestataires. Aujourd'hui, 73% de la population assurés sont couverts par 3 plans seuls: les dix principaux régimes de santé couvrent 106 millions des vies, tandis que les trois plans, à savoir, United, WellPoint, et Aetna, ensemble, couvrent 77,7 millions des vies. En 2006, le taux de consolidation accélérée. Par exemple, United Healthcare Group a acheté 11 plans en 2006, dont MetLife, PacifiCare et à Oxford. Refuser un contrat proposé par un donneur d'ordre que ces contrôles une grande partie des résultats de la population à renoncer à des revenus importants de la facturation médicale. Fournisseurs de faire face aux perdants choix de voir moins de patients ou d'accepter des baisses de taux.
- Fournisseurs de promenade dans les réseaux (qui offre inférieure montants autorisés). United Healthcare a annoncé une nouvelle politique nationale de cesser le paiement direct de la facturation médicale à des prestataires hors réseau. Effective Juillet 1, 2007, en vertu de la "rémunération au programme enrôlé," United Healthcare direct out-of-contrôles réseau pour bénéficier l'assuré plutôt que les fournisseurs non participants. Cette politique oblige les prestataires à choisir entre la chasse aux patients pour les paiements ou rejoignent le réseau du payeur. En tout cas, le fournisseur perd une partie de leurs revenus gagnés. Oxford Health Plans, un United Healthcare Company, mis en œuvre la politique salariale de l'enrôlé le 1 er avril 2006. Selon l'annonce le site web Oxford, Oxford mai refuser d'honorer la cession des prestations pour les demandes en provenance des fournisseurs participants, conformément à la langue dans le certificat d'assujettissement. Si les inscrits choisir de recevoir le traitement hors-réseau, la demande de remboursement mai sera envoyé directement à l'enrôlé. Dans de tels cas, le prestataire non participantes sera chargé de la facture du patient relevant des services rendus.
- Retour pour les restitutions et les sanctions. Ministère de la Justice a récupéré un record de 3,1 milliards de dollars en remboursements et des sanctions en 2006. C'est le plus gros montant jamais récupérée dans une seule année. Invariablement, les fournisseurs sont dans le déni de leur exposition, et les assureurs sont prompts à les réconforter. Ils vous diront que les audits de facturation médicale sont une tactique regrettable mais nécessaire pour tenir en échec la fraude, ce qui implique que les prestataires honnêtes n'ont rien à craindre. Mais les assureurs ne sont pas croisés pour la vérité et la justice. Les prestataires doivent comprendre que le mobile du payeur est de l'argent, les moyens est une gigantesque base de données statistiques, et que chaque fournisseur est une chance. Finance Soins de santé initiés appellent cela un système de Big Brother et, laissant de côté les implications mélodramatique d'un tel nom, il est facile de voir pourquoi. Alors que les cadres supérieurs ont un faible pour les jolies cartes, la véritable puissance d'un tel système est sa capacité à percer dans les informations recueillies et les valeurs aberrantes (quand ils parlent de ce type d'outil, Information Systems utiliser le jargon des spécialistes tels que l'extraction de données et On Line Analytical la transformation, ou OLAP pour faire court). Le système identifie automatiquement les fournisseurs qui sont des «cibles de vérification simple: parce qu'ils sont les suivantes:
- Faire quelque chose de différent de la meute,
- Manquent d'infrastructures et de déni systématique de suivi,
- Manquant de conformité des notes médicales.
Ayant acquis les moyens de manière rentable des fournisseurs de cible, les assureurs ont commencé la chasse. Il incombe aux fournisseurs de bras avec de puissants logiciels de facturation électronique médicale et de la lutte de retour pour une amélioration des recettes. Références - Neil Weinberg, «Envy Engines», Forbes 14 Mars 2005
- «La fraude Statistiques - Octobre 1, 1986 - Septembre 30, 2004», Civil Division, US Department of Justice 4 Mars 2005
- Capra, Lirov, et Randolph, "The Business" de Healthcare Audit fournisseur - Comment payeurs sont Getting Away with Assassiner Practice, "Chiropractic aujourd'hui, Janvier 2007, pp. 60-62.
- P. Moore, "Power to the payeurs - Consolidation Puts assureurs responsable,« Les médecins de pratique, Janvier 2007, pp. 23-30.
|
|
|
