Electronic Medical Billing Software and Service Respect de pré-paiement et des audits post-paiement

Paiements faits par erreur viennent s'ajouter à un montant estimatif de 200 milliards, dépassant 10% des coûts de santé nationaux. Autre responsabilité civile (OPL) seul, c'est à dire, demandes qui doivent être payés par quelqu'un d'autre, représentent 68 milliards de dollars ou 3,6% du coût des soins de santé nationaux. La taille énorme de l'épargne potentielle en raison du traitement des demandes amélioration continue d'attirer l'attention et l'orientation des ressources. Les experts estiment que la rentabilité de l'assurance d'un programme de contrôle de paiement peuvent être autant de succès une stratégie de renforcement des profits pour les compagnies d'assurance, une augmentation des primes ou l'ajout de membres. Une industrie croissante des technologies et services externalisés pour éviter les paiements faits par erreur est aussi symptomatique d'une demande croissante pour ces services. Certains fournisseurs de citer les économies de paiement cumulé atteint 3 milliards de dollars.

Toutefois, en évitant les paiements faits par erreur est difficile en raison des contraintes de quatre volets, à savoir le volume des demandes, les sources disparates et déconnectés de l'information pertinente, la ressource à forte intensité de processus manuels nécessaires pour identifier et étudier les possibilités de récupération, et des exigences réglementaires pour les paiements en temps opportun .

Pour gérer ces difficultés, beaucoup de contribuables ont adopté une phase de deux à base de "pay-and-remboursement approche pour la minimisation de paiement. La deuxième phase de cette approche est destinée à corriger les erreurs commises au cours de la première phase. Chacune des phases peut être subdivisé en deux étapes. Plus précisément, le grand écart phase initiale dans l'examen de remboursement anticipé et le paiement en temps opportun des éléments valables, tandis que la phase finale comprend audits post-paiement et au remboursement des articles avérée invalide pendant la vérification.

Remboursement anticipé des commentaires

Remboursement anticipé d'examen procède généralement en deux étapes, l'identification et la confirmation. D'identification trop-perçu potentiel, il faut des références croisées entre plusieurs systèmes qui gèrent les inscriptions prestataire, les autorisations, la gestion des cas de récupération, et centres d'appel pour les assurés et les prestataires.

La confirmation des paiements excédentaires utilisations correctes Coding Initiative (CCI), les praticiens médicaux examen des politiques (LMRP), et d'autres règles de catégoriser les versements excédentaires en Contractuel / clinique, admissibilité, de la coordination des prestations ou paiements en double.
La confirmation des paiements excédentaires comprend généralement des essais pour les inter-réclamation, intra-réclamation, demande reconventionnelle ou d'incohérences, durée de vie des doublons, plage de dates doublons, re-groupement, codes modificateur inappropriées, mauvais E & M passage pour piétons, upcoded ou undercoded niveau de visites, etc

Remboursement anticipé d'examen nécessite une technologie puissante base de données. La plupart des processus de demande de remboursement anticipé d'examen peut être automatisée avec l'avis ensuite nié ou une explication des prestations (EOB).

Après paiement de vérification

En revanche, les audits post-paiement ont tendance à consommer davantage de ressources au cours de chacune des étapes de vérification:

Target identification de vérification d'identification rapport montre chiffre d'affaires annuel total et le degré d'écart entre l'objectif de l'audit et des pairs dans la même spécialité et la géographie. Le produit des deux nombres est proportionnelle aux gains attendus de l'audit, fournissent essentiellement un classement d'audit naturelles.
Préparation de l'audit Un rendement plus élevé pour le donneur d'ordre est le principal avantage d'une soigneusement conçus et exécutés vérification après paiement. Préparation de l'audit commence par un examen de sélection des vérifications cible, qui est le résultat du profilage prestataire et rapports sur les écarts. Cette étape comprend une liste des indemnités versées dans le passé qui sont le plus susceptible de sortir de la distribution standard du groupe de pairs.
Note audit de l'exécution Les demandes des auditeurs et analyse médicale à l'appui les données apparaissant dans l'échantillon des sinistres payés produites à l'étape de préparation de l'audit. L'objectif de l'auditeur est d'établir la proportion des créances trouvé non pris en charge par des notes en revue médicale dans l'ensemble de l'échantillon audité (pour cent du trop-perçu).
Remboursement (et peine) une extrapolation, le vérificateur extrapole restitution comme le produit de pour cent du trop-payé et le total des paiements par l'assureur d'audit pour les six dernières années.
Négociation
Settlement

Certaines étapes, telles que l'exécution d'audit, de négociation et de règlement doivent être soit entièrement manuelles, et mai exigent un personnel hautement qualifié et expérimenté. D'autres étapes, telles que la vérification du montant du paiement excédentaire et la monnaie, l'identification de la raison paiement excédentaire, et la hiérarchisation de vérification, mai être partiellement automatisée, utilisant la technologie à base de règles pour identifier la répétition procédure, des paiements élevés par jour, l'analyse poussée, les modificateurs inhabituelle, les taux de procédure inhabituelle , géographiques invraisemblances, ou 5 / 50 motifs. Les ressources externes peuvent être ajoutés à ce stade, de consulter des listes de surveillance prestataire, les sanctions BIG bases de données ou bases de données de haute face aux risques.

Sommaire

Une mise en œuvre à grande échelle de contrôle de paiement nécessite des processus sophistiqués pour traiter les avis de remboursement anticipé réclamation et audits post-paiement et utilise une technologie avancée de détection des fraudes. Commentaires réclamation de remboursement anticipé sont moins chers que les audits post-paiement et peut donc être appliqué à chaque demande, alors que des vérifications après paiement doit être soigneusement ciblées. Un système pour gérer les processus de recouvrement des paiements excédentaires doivent inclure l'identification réclamation, son histoire, le fournisseur et l'information assurés, des notes médicales, les services assurés notes des centres d'appel, autorisations, etc Sans la capacité à gérer efficacement un volume important de dossiers de recouvrement, le risque d'erreurs ou manqué délais de paiement est élevé, d'où les possibilités de récupération manquée.