|
Selon la presse récente a de nouveau fustigé le secteur de l'assurance sur l'assurance maladies graves. Le problème fondamental est que la revendication de maladie grave n'est pas aussi simple comme, par exemple, une revendication en vertu de voiture ou assurance-vie. Avec l'assurance automobile, il est manifestement clair si oui ou non vous avez eu un accident - le dommage est là pour être vu et réparé. Et avec l'assurance-vie que ça va être difficile pour l'assureur de prétendre que vous n'êtes pas mort! Par leur nature même, les revendications contre les maladies graves sont beaucoup plus compliquées. Les assureurs devront s'assurer que la réclamation est valable dans trois domaines principaux, avant qu'il verse: -- Est le diagnostic médical correct? Est la maladie diagnostiquée inclus dans la liste des maladies assurées critiques énumérées dans les documents de politique? Le preneur d'assurance n'a divulguer pleinement leur état de santé et antécédents médicaux sur leur formulaire de candidature d'origine? Il est clairement dans l'intérêt du preneur de vérifier que le diagnostic médical est correcte - il n'y a donc presque jamais de conflit entre l'assuré et la compagnie d'assurance sur cette question. Ce sont deux autres domaines qui nécessitent une validation lorsque des conflits surgissent parfois. Avec la recherche constante et le développement dans le domaine médical, il peut parfois être certaines maladies où la validation tombe dans une zone grise - il peut faire valoir qu'une maladie est assuré et il peut faire valoir qu'il ne l'est pas. Les compagnies d'assurance sont conscients de ces problèmes et ils réviser fréquemment le libellé sur les politiques pour tenter de préciser l'étendue de la couverture et d'éliminer les possibilités de litige. Néanmoins, les différends sont relativement fréquentes et des étincelles lorsque le preneur pense qu'il est assuré mais l'assureur est en désaccord. Ceci est illustré par une affaire portée devant les tribunaux sous peu. M. Hawkins de Staffordshire poursuit Scottish Provident sous les termes de sa politique de £ 400.000 de maladie grave. Fondamentalement, ses conseillers médicaux estiment sa maladie est assuré en considérant que les conseillers médicaux Providents écossais en désaccord. Si M. Hawkins gagne son cas, la presse aura une journée sur le terrain et les assureurs maladies graves vont souffrir encore plus mauvaise presse, il peut difficilement se permettre. Une autre citation, déposée récemment devant la Haute Cour, met en lumière le problème quand une compagnie d'assurance estime que le requérant les induire en erreur sur son formulaire de demande original. Notre compréhension est que si un demandeur trompe ou laisse de côté les informations pertinentes, ce qui revient à l'obtention d'une couverture d'assurance sur de faux prétextes. L'assignation de la Haute Cour se rapporte à Thomas Welch du nord de Londres qui poursuit Scottish Provident pour £ 206.800, qui comprend les intérêts. Le problème remonte à 2000 lorsque, quelques années après avoir commencé sa politique de maladies graves, il a été confirmé que M. Welch avait un cancer des testicules. L'assureur a refusé la réclamation en raison de la «non-divulgation en disant que M. Welch n'a pas été honnête au sujet de son habitude de fumer. Il admet qu'il ne fumait plus tôt dans sa vie, mais insiste pour qu'il avait cessé depuis longtemps quand il a demandé à l'assurance. En tant que tel, M. Welch affirme qu'il n'a pas rempli honnêtement la demande. Nous supposons que l'affaire sera centre sur de savoir si M. Welch a répondu avec précision aux questions sur le tabagisme. La plupart des compagnies d'assurance définir «un fumeur» comme une personne qui a fumé ou autrement pris des produits de la nicotine au cours des 5 années précédentes. Si M. Welch avait fumé pendant ces années, il aurait eu à répondre «oui» à ce genre de question et de sa prime d'assurance n'aurait été pas moins de 65% de plus qu'il aurait été inculpé en tant que non-fumeur. Nous pensons que ses avocats font valoir que mai soit il ne fumait pas durant la période en question ou il a omis les données sur le tabagisme par un contrôle simple et que son tabagisme passé n'était pas en rapport avec son cancer des testicules. Intéressantes questions. Nous allons suivre ce dossier et vous faire connaître les résultats. M. Hawkins cas illustre les problèmes qui peuvent survenir si les documents d'assurance de définir de manière imprécise d'une maladie ou lorsque le diagnostic technique d'une maladie laisse à l'appréciation des experts médicaux d'être en désaccord. Ces deux aspects sont totalement en dehors du contrôle de police à un moment très difficile pour eux et leurs familles et nous pouvons bien comprendre leur angoisse. La réponse à long terme doit consister à améliorer les définitions médicales au sein de la politique. Il est probable que cela conduira à augmenter le jargon médical technique que l'homme de la rue auraient du mal à comprendre - mais qui doivent être préférable par rapport à ce que M. Hawkins traverse. L'affaire autre tribunal doit se présenter comme un rappel clair pour tous que les demandes d'assurance doit toujours être précis à 100% et terminé en toute bonne foi. Nous reconnaissons que cette mai encore laisser la place à des litiges (et le cas de M. Welch mai être un cas d'espèce), mais si un demandeur omet de remplir avec précision les formes, ils prennent le risque important que toute réclamation ultérieure sera rejetée. Tort ou à raison, de la presse ont un dossier de donner à l'industrie de l'assurance un moment difficile, les jetant comme des grandes entreprises sans cœur. Cela renforce l'impression du public que les compagnies d'assurances sont pas dignes de confiance et surtout il semble, en matière d'assurance maladies graves. Cette opinion est renforcée par le fait qu'environ 20-25% des réclamations pour les maladies critiques sont rejeté (le taux de refus ne varie entre assureurs). Ce problème est quelque chose que les compagnies d'assurance doivent se familiariser avec - c'est mauvais pour leurs clients et mauvaise pour le développement de leur entreprise. C'est une honte de pleurer. 1 sur 6 femmes et 1 homme sur 5 sera atteint d'une maladie grave avant l'âge normal de la retraite * et à ce titre, l'assurance maladies graves peut grandement protéger les finances de ces malchance d'être diagnostiquée. (* Source: Munich Re). |